Nom, prénom :

 

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Code Postal :                                   Localité :

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Téléphone:                                   Courriel (important) pour vous avertir rapidement :

 

Montant cotisation :                    euros                Date de naissance (facultatif) :      

 

Remarques (critique, action, orientation, etc.) :

 

 

 

Date et signature :

  

 A imprimer, découper, remplir et renvoyer au président  :


association pour la conservation des monuments napoléoniens
à l'attention du président, M. Frédéric NICOURT
129, rue Nationale
F-59800 LILLE
FRANCe
Tél : 06 86 99 28 20
Pour contact par courriel :
f.nicourt@laposte.net