Nom, prénom :

 

Rue :

 

Code Postal :                                   Localité :

Pays : 

Téléphone:                                   Courriel :

 

Montant cotisation :                    euros                Date de naissance (facultatif) :      

 

Remarques (critique, action, orientation, etc.) :

 

 

 

Date et signature :

  

 A imprimer, découper, remplir et renvoyer au président  :

association pour la conservation des monuments napoléoniens
à l'attention du président, M. Frédéric NICOURT
129, rue Nationale
F-59800 LILLE
FRANCe
Tél : 06 86 99 28 20
Pour contact par courriel : f.nicourt@laposte.net